Complex

 

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РАСПОРЯЖЕНИЕ

 

от 26 мая 2005 г. № 667-р

 

г. Москва

 

(В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р; Постановления Правительства Российской Федерации от 05.03.2018 № 227; распоряжений Правительства Российской Федерации от 27.03.2019 № 543-р, от 20.09.2019 № 2140-р)

 

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации. (В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р)

 

 

Председатель Правительства

Российской Федерации                              М.Фрадков

 

 

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. № 667-р

 

(форма)

 

АНКЕТА

 

(В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р; Постановления Правительства Российской Федерации от 05.03.2018 № 227; распоряжений Правительства Российской Федерации от 27.03.2019 № 543-р, от 20.09.2019 № 2140-р)

 



1.


Фамилия _______________________________________

Место
для
фотографии

Имя ___________________________________________ 
Отчество ______________________________________ 


2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли 
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)  
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)  
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому  
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)   
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)  
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)  
(В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)  
(В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) 

 

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).

 

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

 

Месяц  и год

Должность с указанием
организации


 
Адрес организации
(в т. ч. за границей)
 

поступ ления 

ухода  

    
    
    
    
    
    
    
    

 

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 

Степень родства

Фамилия,
имя,
отчество

Год,
число, месяц
и место рождения 

Место работы (наименованиеи адрес организации), должность 

Домашний адрес (адрес
регистрации, фактического проживания)

     
     
     
     
     
     
     
     

 

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

141. Гражданство (подданство) мужа (жены). Если муж (жена) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга) ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Дополнен - Распоряжение Правительства Российской Федерации от 27.03.2019 № 543-р)

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________________ ___________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ____________________________________________

                                                (серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) _______________

___________________________________________________________________________
(В редакции  Распоряжения Правительства Российской Федерации от 20.09.2019 № 2140-р)

21. ИНН (если имеется) ______________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации. (В редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 16.10.2007 № 1428-р)

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 05.03.2018 № 227)

 

"___" ______________ 20__ г. Подпись ______________________

 


М. П.

Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
 

"___" ______________ 20__ г. _________________________________________________

                                    (подпись, фамилия работника кадровой службы)

 

 

____________